Bombas de infusión parenteral en internación general / Parenteral infusion pumps in general hospitalization

CONTEXTO CLÍNICO: La administración endovenosa de fármacos es esencial en el tratamiento de la mayoría de los pacientes hospitalizados. La administración de medicamentos intravenosos puede causar eventos adversos y es un problema importante para la seguridad del paciente en cualquier entorno hospitalario. En una revisión sistemática del Reino Unido los errores fueron hasta cinco veces más probables en la administración de drogas en forma intravenosa comparada con las no intravenosas. Las tasas de error publicadas varían del 18% al 73% de las dosis intravenosas administradas. La probabilidad de cometer al menos un error en todo el proceso que conlleva la preparación y administración de una dosis de medicación intravenosa es de 73% y la mayoría de los errores ocurren en los pasos de reconstitución de los fármacos y en su administración. Las bombas de infusión intravenosa se encuentran entre las tecnologías más utilizadas en la atención de la salud. Un porcentaje importante de los pacientes hospitalarios recibe medicamentos a través de estos dispositivos remarcando su relevancia clínica, particularmente en entornos de atención crítica y aguda. Se postula el uso de bombas de infusión parenteral en salas de internación general dado que podrían reducir los errores asociados a la administración de fármacos. TECNOLOGÍA: Una bomba de infusión es un dispositivo médico que suministra líquidos al cuerpo del paciente en cantidades controladas. Las bombas de infusión, al contrario de la administración manual o por gravedad de fluidos, permite administrar líquidos en volúmenes muy pequeños, y posee la capacidad de administrar líquidos a velocidades programadas con precisión o intervalos automáticos. Pueden suministrar nutrientes o medicamentos, como insulina u otras hormonas, antibióticos, medicamentos de quimioterapia y analgésicos. La capacidad de las bombas de infusión para producir presiones altas pero controladas hace que estos dispositivos sean muy útiles para inyectar cantidades controladas de fluidos en la vía subcutánea o epidural. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de bombas de infusión para la administración endovenosa de fármacos en salas de internación general en comparación con sistemas de infusión por gravedad. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron un ECAs, dos RS, dos ETS, cuatro GPC, y 14 informes de políticas de cobertura del uso de bombas de infusión parenteral en internación general. CONCLUSIONES: No se encontró evidencia que compare el potencial impacto del uso extensivo en internación general de las bombas de infusión parenteral en comparación con dispositivos de control de infusión por gravedad. Debido a la mayor precisión en la infusión con bombas en comparación a los sistemas de infusión por gravedad existe consenso en normativas hospitalarias y políticas de cobertura en recomendar y brindar cobertura para la infusión controlada por bomba para drogas de alto riesgo y en pacientes lábiles a volumen a pesar de la falta de evidencia que haya evaluado el impacto en desenlaces clínicos de esta práctica.

Bomba de infusão de insulina como adjuvante no tratamento de segunda linha de pacientes com diabetes mellitus tipo 1 / Insulin infusion pump as adjuvant in the second-line treatment of patients with type 1 diabetes mellitus

CONTEXTO: O tratamento do paciente acometido de DM1 consiste na reposição de insulina endógena através do uso de insulina de ação rápida ou ultrarrápida, associada a uma insulina de ação intermediária ou prolongada, além da monitorização da glicemia capilar pelo paciente e medidas de autocuidado dos pacientes. Tanto o sistema de infusão contínua de insulina como a terapia com múltiplas doses de insulina são meios utilizados para obter o controle glicêmico do paciente com diabetes tipo 1. TECNOLOGIA: Sistema de infusão contínua de insulina - SICI (ou bomba de infusão de insulina). PERGUNTA: O uso de bomba de infusão de insulina para o tratamento de segunda linha de pacientes com DM1 é eficaz, seguro e custo-efetivo, quando comparado à terapia com MDI? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: O demandante apresentou três estudos observacionais sobre o uso do SICI associado ao Accu-Chek® Combo comparado a terapia com MDI em pacientes com DM1. Os desfechos avaliados nestes estudos foram classificados com qualidade baixa, em geral apresentaram um pequeno número de participantes. Os resultados dos estudos incluídos não foram discutidos e apesar de utilizarem métodos para a avaliação da qualidade das evidencias, isso não foi ponderado nas conclusões. Portanto os resultados apresentados nestes estudos devem ser interpretados com cautela. Dessa forma, a Secretaria-Executiva da CONITEC realizou novas buscas na literatura, considerando todas as bombas de insulina disponíveis no mercado e não apenas a marca do demandante. Foram selecionados quatro estudos, dois deles apresentaram qualidade alta, um estudo de qualidade moderada e outro de baixa qualidade, conforme a ferramenta AMSTAR. Os desfechos avaliados foram os níveis de hemoglobina A glicosilada (HbA1c) e episódios de hipoglicemia. A redução dos níveis de HbA1c nos estudos selecionados variou de 0,18% a 0,55%. No entanto, este valor não é considerado clinicamente significante. Os eventos de hipoglicemia leve, grave e noturna não demonstraram diferenças significativas entre os grupos em uso da terapia SICI e MDI, em crianças e adultos com DM1. Não foram identificadas evidências suficientes em relação a eventos adversos, complicações tardias do diabetes e mortalidade. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O demandante apresentou uma análise econômica parcial, incluindo apenas uma descrição dos custos referentes às complicações relacionadas aos níveis de HbA1c. A população utilizada nesta análise incluiu apenas 80% dos pacientes que utilizavam o SICI e apresentavam controle glicêmico satisfatório, sem definição deste desfecho. No entanto, deve-se considerar que 20% dos pacientes em uso do SICI podem continuar sem atingir o controle glicêmico e estes não foram incluídos na análise econômica. O demandante considerou a média dos preços de todas as insulinas de ação rápida e de ação lenta, o adequado seria a utilização das insulinas regular e NPH, incluídas na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). O demandante encontrou uma estimativa de redução anual de 26,00% no consumo de insulina, 92,13% no número de eventos hipoglicêmicos graves e 35,59% no número de complicações relacionadas a HbA1c. No entanto, devido às várias inconsistências identificadas, os resultados apresentados não refletem os custos e as consequências para saúde relacionados ao uso de SICI. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O demandante realizou uma estimativa do impacto da incorporação do SICI através do sistema Accu-Chek® Combo para o tratamento de segunda linha de pacientes com DM1, para os próximos cinco anos. Foram identificadas algumas limitações nesta análise: o número de pacientes foi estimado a partir de uma projeção do demandante; não foi relatada a taxa de difusão da tecnologia após a incorporação; não foi apresentado uma descrição das estimativas dos custos do tratamento; o manual de uso do Accu-Chek® Combo recomenda que o paciente faça um seguro do equipamento, no entanto estes custos não foram considerados na análise. Considerando estas limitações, não se pode afirmar que o cálculo do impacto orçamentário seja uma representação fidedigna das consequências financeiras da incorporação desta tecnologia no SUS. CONSIDERAÇÕES: As evidências disponíveis não suportam a superioridade do SICI comparado a terapia com MDI. Os estudos selecionados neste relatório indicam uma discreta redução nos níveis de HbA1c, favorecendo o SICI comparado à terapia de MDI. No entanto, esta redução não é considerada clinicamente significante. Não há evidências suficientes em relação aos eventos adversos, eventos de hipoglicemia, complicações tardias do diabetes, mortalidade e custo-efetividade. De fato, ainda existem importantes lacunas no conhecimento em relação a capacidade relativa dessas tecnologias para alcançar um melhor controle glicêmico e reduzir o risco de hipoglicemia. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: A CONITEC em sua 63ª reunião ordinária, no dia 31 de janeiro de 2018, recomendou a não incorporação no SUS do sistema de infusão contínua de insulina para o tratamento de pacientes com diabetes tipo 1 que falharam à terapia com múltiplas doses de insulina devido à ausência de evidências que comprovem os benefícios clínicos da terapia e as fragilidades dos estudos econômicos apresentados. CONSULTA PÚBLICA: Por meio da Consulta Pública nº 08/2018 entre os dias 28/02/2018 e 19/03/2018 foram recebidas 5.812 contribuições, sendo 696 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 5.116 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião. Ao todo foram anexados 429 documentos, que foram analisados quanto aos critérios de elegibilidade, destes 10 estudos foram incluídos. Após apreciação das contribuições encaminhadas pela Consulta Pública, o plenário discutiu as incertezas quanto à eficácia e efeito adverso em longo prazo; o risco de dano não avaliado nestes estudos; o não entendimento do funcionamento do equipamento e principalmente a grande incerteza nos relatos de melhora da qualidade de vida, pois apenas 89 participantes declaram ter alguma experiência com o equipamento. Portanto, apesar de existirem pontos casuais favorecendo o uso do SICI, o grau de incerteza ainda é muito alto. O plenário entendeu que as contribuições não agregaram evidências científicas suficientes para alterar a recomendação inicial. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes em sua 68ª reunião ordinária, no dia 04 de julho de 2018, deliberaram por maioria recomendar a não incorporação do sistema de infusão contínua de insulina como adjuvante no tratamento de pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1, que falharam à terapia com múltiplas doses de insulina. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 357/2018. A recomendação será encaminhada para decisão do Secretário da SCTIE. DECISÃO: Não incorporar o sistema de infusão contínua de insulina para tratamento de segunda linha de pacientes com diabetes mellitus tipo 1, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, dada pela Portaria nº 38 de 11 de setembro de 2018, publicada no DOU de 12/09/2018.

Estimativa de gastos anuais para a troca do regime de comodato para bombas infusoras de seringa / Estimated annual expenses for changing the lending regime for syringe infusion pumps

INTRODUÇÃO: Bombas de infusão são equipamentos que possuem recomendação de uso em estabelecimentos assistenciais de saúde para garantir a administração contínua de fluidos intravenosos aos pacientes, de forma segura e controlada. (1) São equipamentos compostos por sistemas de propulsão de fluidos por meio eletrônico, mecânico ou osmótico. Possuem classificação de acordo com seu mecanismo de operação (peristáltico, seringa ou cassete), ou conforme o tipo de infusão (contínua, intermitente, bolus, etc.) ou por sua aplicabilidade terapêutica (analgesia controlada pelo paciente). As bombas infusoras de seringa são equipamentos que garantem volume de infusão e vazão constantes, auxiliando na terapia endovenosa de baixos volumes ou soluções espessas com alta precisão. Tais características tornam esse equipamento de grande utilidade em unidades críticas, como a terapia intensiva, em especial a terapia intensiva pediátrica. E para garantir a confiabilidade no equipamento, as bombas de seringa devem ser analisadas periodicamente por equipe especializada, que realizará diversos testes de funcionalidade (vazão de saída mínima, vazão intermediária e vazão de bolus, pressão de oclusão, volume de bolus, alarmes). Frente ao questionamento enviado pela Direção do INC, optou-se por realizar estudo de caso para avaliar o impacto orçamentário da substituição do regime de comodato das bombas por compra ou locação. Foi escolhida apenas uma marca e simulada a locação/compra no número de bombas em uso no INC. TECNOLOGIA: Tecnologia: Bomba de seringa modelo - Injectomat Agilia® Fabricante: Fresenius Kabi Brasil Ltda Registro ANVISA: 80145110159 (validade - 26/03/2027) Especificações: Bomba de seringa com sistema eletrônico para infusão de soluções. PERGUNTA CLÍNICA: Qual a modalidade de aquisição de bomba infusora de seringa com melhor relação custo benefício e que atenderá as necessidades de terapia endovenosa de alta precisão do Instituto Nacional de Cardiologia? MÉTODO: Foi elaborada uma análise comparativa entre três diferentes modalidades de aquisição de bombas infusoras de seringa (compra, locação ou comodato) e seus respectivos insumos, com o propósito de fornecer subsídios para a tomada de decisão por parte da direção desta instituição. De forma a apresentar a análise de custos para as diferentes modalidades optou-se pela construção de um cenário hipotético com o equipamento que se encontra atualmente em uso na instituição (Bomba Infusora Fresenius® - modelo Agilia) e respectivo quantitativo de equipamentos e insumos consumidos no último ano. Para calcular os custos diretos de aquisição das diferentes modalidades foram coletados os valores dos equipamentos e seus insumos, tanto sob a perspectiva da instituição no caso de comodato, quanto a partir do banco de preços governamentais do Ministério da Saúde (Comprasnet) para as demais modalidades. Para estimar os custos dos insumos, que podem variar entre os diferentes tipos de modalidade de aquisição optou-se por utilizar como padrão os valores relativos às seringas de 50 ml, e calculada a média entre os valores obtidos em atas de pregões nacionais, nas aquisições por compra ou locação do equipamento. Os preços obtidos a partir de atas de pregão com validade anterior ao ano de 2017 foram atualizados pelo IPCA saúde para que todos os valores fossem equiparados. Ao considerar que esse tipo de equipamento tem uma vida útil em torno de cinco anos, optou-se por uma análise nesse período, agregando os custos com um contrato de manutenção a partir do segundo ano de uso, quando se encerra a garantia fornecida pelo fabricante. RESULTADOS: O INC possui atualmente 100 bombas infusoras de seringa da marca Fresenius alocadas na terapia intensiva pediátrica, centro cirúrgico e cardiopediatria, em modalidade comodato, com um consumo de seringas de 20 ml e 50 ml somando 15.973 unidades no último ano. O insumo descrito como extensor perfusor, e que conecta a seringa à bomba infusora não foi contabilizado por não ser um item com recomendação restrita de compatibilidade com o modelo estabelecido para a presente análise. O consumo desse insumo no último ano foi de 21.875 unidades, no valor de R$ 4,98 a unidade. O cálculo para a modalidade comodato considerou apenas a aquisição dos insumos, uma vez que o equipamento acompanha o insumo que conseguiu menor preço no processo licitatório. Essa modalidade oferece suporte e reposição de equipamentos quando necessário, desde que se mantenha a aquisição de insumos compatíveis com a bomba infusora. Foram então utilizados os valores dos insumos referentes à data da última compra feita pela instituição, bem como o consumo das seringas nos últimos doze meses. RECOMENDAÇÃO: A alternativa com menor gasto para a Instituição é a de comodato. Sugerimos incluir no contrato de comodato a exigência de calibração semestral e consultar o TCU quanto à manutenção do formato previsto.

Sobre evaluación de la seguridad y eficacia del casete utilizado en la línea de bomba de infusión para administración de medicamentos en neonatos / On evaluation of the safety and effectiveness of the cassette used in the line of infusion pump for administration of medicines in neonates

ANTECEDENTES: La infusión intravenosa de fármacos o fluidos a pacientes es parte de los procedimientos médicos que se realizan en los centros hospitalarios. • La infusión de fluidos intravenosos en neonatos es un tópico de interés debido a la dificultad de administrar flujos bajos de infusión, las variaciones de volumen detectadas tras la infusión, y las potenciales consecuencias de infundir volúmenes inapropiados en esta población. • Actualmente existen una variedad de dispositivos que permiten la infusión intravenosa de líquidos y medicamentos. Las bombas de infusión que utilizan líneas de infusión con casete contienen un sistema de control que permite regular el volumen de infusión y tienen sistemas de control de detección de errores. OBJETIVO: Evaluar la seguridad y eficacia del casete utilizado en la línea de bomba de infusión para administración de medicamentos en neonatos. RESULTADOS: En la presente revisión bibliográfica realizada en distintas bases no se encontró estudios que comparen, en términos de seguridad y eficacia, las bombas con líneas de infusión con casete de aquellos sistemas convencionales que rutinariamente se utilizan en neonatos. • Los estudios encontrados muestran que la variabilidad de las dosis de infusión que reciben los neonatos no se deben a únicamente a las líneas de infusión, sino también a las características de las sustancias infundidas y a las propias características de los pacientes. • Las bombas con líneas de infusión con casete incluyen en su sistema una librería de drogas que permite detectar errores que se dan durante el proceso de infusión. Esta cualidad de la bomba permite prevenir errores relacionados con la administración de medicamentos. CONCLUSIÓN: Se concluye que no existen estudios que respalden que las bombas que usan líneas de infusión con casete son mejores en términos de seguridad y eficacia que los otros tipos de bombas para la infusión IV en neonatos. Sin embargo, ofrecen otras propiedades que las hacen más seguras para la interceptación de errores. La variabilidad de la infusión intravenosa en neonatos depende de varios factores y no solo de las líneas de las bombas de infusión.

Bombas elastoméricas para la infusión de medicamentos / Elastomeric drug infusion pumps

CONTEXTO CLÍNICO; Las prevalencias de las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) y enfermedades infecciosas se han incrementado generando en la actualidad mayor carga en la morbi-mortalidad. Este aumento demanda mayores usos de recursos en salud, como por ejemplo, el de tratamientos crónicos y hospitalizaciones prolongadas que, en algunos casos requiere la administración de medicamentos por vía parenteral (analgésicos, anestésicos, antibióticos, etc.) bajo un monitoreo y control por personal de salud entrenado. Este aumento demanda mayores usos de recursos en salud, como por ejemplo, el de tratamientos crónicos y hospitalizaciones prolongadas que, en algunos casos requiere la administración de medicamentos por vía parenteral (analgésicos, anestésicos, antibióticos, etc.) bajo un monitoreo y control por personal de salud entrenado. En la actualidad se cuentan con múltiples dispositivos de infusión para la administración parenteral de medicamentos cuya elección debe tener en cuenta diferentes factores como los asociados al personal de salud (adiestramiento en el manejo) y los del propio dispositivo (tamaño, peso, comodidad para el paciente, precisión de la infusión, costo, etc.). Teniendo en consideración que, los dispositivos de infusión son usados para la administración de ciertos tipos de medicamentos que requieren exactitud y precisión en su dosificación e insumen tiempo de administración, los mismos, en su mayoría son de tipo electrónico y usados en el ámbito hospitalario. Se postula que los dispositivos denominados bombas elastoméricas pueden tener ciertas ventajas debido a la escasa necesidad de supervisión, bajo costo y fácil manejo para la administración parenteral continua de medicamentos, comparado con las formas de administración parenteral convencionales.. TECNOLOGÍA: Las bombas de infusión elastoméricas, son dispositivos de un solo uso que no requieren electricidad ni batería y su funcionamiento está basado en una energía constante liberada por un elastómero (membrana) que vuelve a su forma inicial luego de haber sido llenado con la solución por infundir. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de las bombas elastoméricas para la infusión de medicamentos. MÉTODOS; Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Infusion Pumps[Mesh] OR Perfusion Pump*[tiab] OR Infusion Pump*[tiab] OR Infusion System*[tiab]) AND (elastomeric[Supplementary Concept] OR Elastomer*[tiab] OR Elastomers[Mesh]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron dos ECAs, dos estudios de cohorte, dos GPC de manejo de dolor, una GPC de quimioterapia y cuatro políticas de cobertura para manejo de dolor. No se encontraron estudios que compararan el uso de bombas elastoméricas en el ámbito ambulatorio contra otros dispositivos en el ámbito hospitalario. Asimismo, no se encontró evidencia para su uso en quimioterápicos, antibióticos, antivirales y quelantes. CONCLUSIONES: Evidencia escasa y de baja calidad no ha demostrado beneficios clínicos adicionales de las bombas elastoméricas respecto a otros dispositivos de administración de analgésicos en el ámbito hospitalario para el manejo de dolor. La evidencia para la infusión de otros medicamentos como quimioterápicos, antibióticos, antivirales y quelantes es insuficiente. No se encontraron estudios que comparen el uso de bombas elastoméricas en el ámbito ambulatorio contra otros dispositivos en el ámbito hospitalario. Algunas guías de práctica clínica consideran su uso en analgesia y administración de quimioterapia. Las políticas de cobertura no lo cubren o no lo nombran dentro de su cobertura.

Bombas de infusión de insulina en pacientes diabéticos / Insulin infusion pumps for diabetic patients

INTRODUCCIÓN: La prevalencia de diabetes mellitus (DM) está estimada en el 7% de la población mundial. En Argentina, según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del 2013, la prevalencia de glucemia elevada/diabetes es del 9,8%. El adecuado manejo de la diabetes implica un control estricto de la glucemia el cual se asocia a mejores resultados clínicos y menos complicaciones crónicas. Muchos pacientes requieren múltiples dosis de insulina para lograrlo, presentando como complicación más frecuente hipoglucemias severas y/o nocturnas. Se postula a las bombas de insulina (BI) como alternativa terapéutica que permitiría un uso más fisiológico de la insulina evitando inyecciones múltiples y reduciendo complicaciones. TECNOLOGÍA: Las BI son dispositivos que controlan la cantidad y el ritmo del suministro de insulina. Se las programa para liberar una dosis basal de insulina y adicionalmente permiten que el paciente realice ajustes en la dosis ante cambios en los horarios de sueño, actividad física o comorbilidades. Adicionalmente, pueden incluir un monitor para controlar los niveles de glucemia (que permite emitir alertas), así como un sistema de suspensión automática del suministro de insulina. El páncreas artificial es un tipo de BI aún en fase de desarrollo que regula continua y automáticamente la dosis de insulina, sin requerir la intervención del paciente. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de BI en pacientes diabéticos. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron cinco meta-análisis que comparaban BI vs múltiples dosis de insulina (tres sobre pacientes con diabetes tipo I y tipo II, tres que incluían solo pacientes con diabetes tipo I, otra solo con pacientes con diabetes tipo II y una en mujeres embarazadas con diabetes tipo I). Adicionalmente, se encontraron siete ECAs no incluidos en las RS: uno comparaba BI con múltiples dosis de insulina; dos, de BI con o sin sensor de monitoreo de glucosa; dos que comparaban BI con suspensión automática de insulina con múltiples dosis de insulina y finalmente dos comparando páncreas artificial con BI. Se incluyeron dos ETS, siete guías de práctica clínica y catorce políticas de cobertura. Los ocho meta-análisis incluyeron entre 85 y 975 pacientes (9 a 41 ECAs). Evaluaron la disminución de niveles de hemoglobina glicosilada y las tasas de hipoglucemias. Los tiempos de seguimiento fueron entre seis meses a un año. Con respecto a la disminución de los niveles de hemoglobina glicosilada los meta-análisis que analizaron en conjunto a adultos y niños insulinopenicos mostraron una disminución no estadísticamente significativa a favor de las BI (rango de disminución: -0,24 a - 0,14%; p: NS). Un meta-análisis que realizó un análisis de subgrupo en niños (<16 años) seguidos hasta por cuatro años, mostró una diferencia estimada en -0,3% (IC95%: -0,4 a -0,1; p=0,001) a favor de BI. El meta-análisis que evaluó las BI en diabéticos tipo II que incluyó pacientes mayores de 60 años, no mostró diferencia en la reducción de niveles de hemoglobina glicosilada con el uso de BI(-0,16%; IC95%:-0,42a -0,09). Otro meta-análisis tampoco halló diferencias estadísticamente significativas en las mujeres embarazadas con antecedentes de DM tipo I. En dos meta-análisis se comparó adicionalmente a las BI con sensor de glucemia con múltiples dosis de insulina y automonitoreo de glucemia; ambos mostraron una leve reducción de la hemoglobina glicosilada (diferencia: -0,68; IC95%: -0,81 a -0,54) a favor de las BI con sensor a los seis meses, sin diferencia en episodios de hipoglucemia. En la evaluación de disminución de episodios de hipoglucemia severa ninguna RS encontró diferencias estadísticamente significativas en niños, adultos o embarazadas. Los ECAs que compraron a las BI con sensor de glucemia con las BI sin sensor, no encontraron diferencias significativas en tasas de hipoglucemia. Los ECA que compararon a las BI con suspensión automática de insulina con las que no la poseen, mostraron una reducción significativa en las tasas de hipoglucemias severas y nocturnas (1,5; DS 1,0 vs 2,2; DS: 1,3 paciente/semana). Las GPC y los financiadores de salud coinciden en que las BI están indicadas en niños y adultos con DM tipo I que han fallado al uso de esquemas de múltiples dosis de insulina para lograr niveles adecuados de hemoglobina glicosilada y que presentan hipoglucemias sintomáticas o complicaciones crónicas. Las BI no están recomendadas para pacientes con DM tipo II. En Argentina las BI están incluidas en el Programa Médico Obligatorio y son pasibles de reintegro a través del Sistema Único de Reintegro de la Superintendencia de Servicios de Salud. Con respecto al uso de BI con sensor de glucemia tanto las GPC y políticas de cobertura sugieren que para la adición de dichos monitores se debe cumplir con recomendaciones específicas. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad no ha podido demostrar, en forma general, que el uso de bombas de insulina pueda mejorar el control glucémico o reducir las hipoglucemias en comparación con tratamientos de múltiples dosis de insulina en pacientes con diabetes mellitus tipo I o II en niños, adulto y mujeres embarazadas. En la comparación entre los distintos tipos bombas, las que poseen sensores de monitoreo de glucemia mostraron en algunos estudios mejorar el control de la hemoglobina glicosilada pero sin disminuirla cantidad de episodios de hipoglucemia. Las bombas de suspensión automática podrían reducir los episodios de hipoglucemia severa y las nocturnas. A pesar de que la evidencia no ha terminado de aclararla relevancia clínica de su uso, las bombas de insulina suelen estar recomendadas por las GPC y cubiertas por los financiadores de salud en pacientes diabéticos seleccionados con dificultades para lograr un control adecuado. La elección del tipo de bomba dependerá del tipo de problema que presente el paciente (mal control glucémico y de los niveles de hemoglobina glicosilada y/o hipoglucemias severas).(AU)

INTRODUCTION: The prevalence of Diabetes Mellitus (DM) is estimated to be 7% of the worldwide population. In Argentina, based on the 2013 National Risk Factors Survey, the prevalence of high glucose/diabetes is 9.8%. Proper diabetes management involves strict glucose control, which is associated with better clinical results and less chronic complications. Many patients need several insulin doses to achieve it, presenting severe and/or nocturnal episodes of hypoglycemia as the most common complication. Insulin pumps (IP) are proposed as a therapeutic alternative that would allow a more physiological use of insulin, thus avoiding multiple injections and reducing complications. TECHNOLOGY: IPs are devices used to control the amount and rate of insulin administration. They are programmed so that they release a baseline insulin dose and additionally allow the patient to perform dose adjustments when there are changes in the sleeping hours, physical activities and comorbidities. In addition, they may include a monitor to control glucose levels (they may issue alerts), as well as an automatic insulin discontinuation system. The artificial pancreas is a closed loop insulin pump, under development, which continuously and automatically regulates the insulin dose, without requiring the patient's intervention. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding the use of IP in patients with diabetes. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessment (HTA) documents and economic evaluations; clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies of other health systems when available. RESULTS: Five meta-analysis were included comparing IP vs. several insulin doses (three on patients with type I and type II diabetes, three including only patients with type I diabetes, another one with patients with type II diabetes and one in pregnant women with type I diabetes). Additionally, seven RCTs were found not included in the SR: one compared IP with several insulin doses; two, IP with or without glucose monitoring sensor; two comparing IP with automatic insulin discontinuation with several insulin doses and lastly two comparing artificial pancreas with IP. Two HTA documents, seven clinical practice guidelines and fourteen coverage policies were included. The eight meta-analyses included between 85 and 975 patients (9 to 41 RCTs). They evaluated the decrease in glycosylated hemoglobin levels and the rate of hypoglycemia episodes. Follow-up times ranged from six months to one year. Regarding the decrease in glycosylated hemoglobin levels, the meta-analyses that assessed insulin-dependent adults and children together, showed a non-statistically significant decrease favoring the IPs (decrease range: -0.24 to ­ 0.14%; p: NS). One meta-analysis that carried out an analysis in a subgroup of children (<16 years) followed for up to four years, showed an estimated difference of -0.3% (95%CI: -0.4 to -0.1; p=0.001) favoring the IP. The meta-analysis evaluating IPs in type II diabetic patients, enrolling patients over 60 years old, did not show differences in the glycosylated hemoglobin decrease with the use of IP (-0.16%; 95%CI:-0.42 to -0.09). Another meta-analysis did not show statistically significant differences in pregnant women with a history of type I DM either. In two meta-analyses, IP was additionally compared with the glucose sensor with several insulin doses and glucose self-monitoring; both showed a slight decrease in glycosylated hemoglobin (difference: -0.68; 95%CI: -0.81 to -0.54), favoring the IP with sensor at six months, with no difference in hypoglycemia episodes. When evaluating the decrease in severe hypoglycemia episodes, no SR found statistically significant differences among children, adults or pregnant women. The RCTs comparing the IP with glucose sensor vs. IP without sensor, did not find statistically significant differences in the rates of hypoglycemia episodes. The RCTs comparing IPs with automatic insulin discontinuation vs. those with non-automatic discontinuation, showed a significant decrease in the rate of severe and nocturnal hypoglycemia episodes (1.5; SD 1.0 vs. 2.2; SD: 1.3 patient/week). CPGs and the health sponsors agree that IPs are indicated for children and adults with type I DM who have failed with several insulin dose regimens in achieving proper glycosylated hemoglobin levels and who present symptomatic hypoglycemia episodes or chronic complications. IPs are not recommended for patients with type II DM. In Argentina, IPs are included in the Mandatory Medical Program and may be reimbursed through the Healthcare Service Superintendence's Unique Reimbursement System. Regarding the use of IP with glucose sensor, both the CPGs and the health coverage policies suggest that in order to add those monitoring systems, specific recommendations should be met. CONCLUSIONS: In general, moderate quality evidence could not demonstrate that the use of insulin pumps may improve glucose control or reduce hypoglycemia episodes compared with multiple dose treatments in patients with type I or II diabetes mellitus in children, adults and pregnant women. When comparing the different types of pumps, some studies showed that those wiht have glucose monitoring sensors improve glycosylated hemoglobin control, but the number of hypoglycemia episodes do not decrease. The automatic discontinuation pumps might reduce severe and nocturnal hypoglycemia episodes. In spite of the fact the evidence could not clarify the clinical relevance of their use; insulin pumps are usually recommended by CPGs and covered by health sponsors for specific diabetic patients with difficulties in achieving an adequate control. Choosing the type of pump would depend on the kind of problem the patient has (poor glucose and glycosylated hemoglobin control and/or severe hypoglycemia episodes).(AU)

Tempo de isquemia na sobrevida do enxerto renal: eficácia de máquinas de perfusão / Ischemia time on renal graft survival: Efficacy of machine perfusion / Tiempo de isquemia en la supervivencia del injerto renal: Eficacia de la máquina de perfusión

TECNOLOGIA: Máquina de perfusão para rins humanos obtidos de doadores vivos ou cadáveres para fins de transplante. INDICAÇÃO: Armazenamento de rins para transplante. CARACTERIZAÇÃO DA TECNOLOGIA: A máquina de perfusão envolve uma bomba de perfusão pulsátil hipotérmica, extracorpórea, que fornece oxigênio e nutrientes por meio de uma solução de preservação específica para o rim ao mesmo tempo em que remove produtos residuais em uma tentativa de imitar a circulação. PERGUNTA: As máquinas de perfusão renal são eficazes para garantir a sobrevida do enxerto renal e a sobrevida do paciente transplantado? BUSCA E ANÁLISE DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram pesquisadas as bases Medline (via Pubmed), Centre for Reviews and Dissemination (CRD), The Cochrane Library, EMBASE e LILACS. Buscaram-se revisões sistemáticas (RS) de ensaios clínicos que comparassem a máquina de perfusão e o armazenamento estático a frio para preservação do enxerto renal. Avaliações de Tecnologias de Saúde (ATS) foram pesquisadas em sites de agências internacionais e na Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologia em saúde. A qualidade da evidência foi avaliada pelo sistema GRADE. RESUMO DOS RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS: Foram incluídos oito estudos: cinco RS e três publicações em ATS. As revisões sistemáticas não evidenciaram diferenças estatisticamente significantes para a sobrevida do enxerto, sobrevida do paciente e falência primária entre os grupos de armazenamento estático a frio e máquina de perfusão. Os pacientes que receberam enxertos armazenados em máquinas de perfusão apresentaram melhores resultados em relação à função tardia do enxerto. A maioria das RS apresentou evidência de baixa qualidade e todas geraram uma recomendação fraca contra a tecnologia. As três ATS capturadas correspondiam a recomendações de duas agências; uma a favor o uso da máquina e a outra deixou a escolha a critério da instituição. RECOMENDAÇÕES: Até o momento não há evidência suficiente e de qualidade para subsidiar a utilização da máquina de preservação renal em âmbito nacional. Apesar de não haver uma tecnologia substitutiva (o padrão ouro é o armazenamento estático a frio), os estudos encontrados não mostram resultados que representem ganho na sobrevida do enxerto renal e do paciente transplantado.(AU)

TECHNOLOGY: Machine perfusion for human kidneys obtained from living or cadaveric donors for transplantation Indication: Kidney storage for transplantation. CHARACTERIZATION OF THE TECHNOLOGY: The machine perfusion involves a hypothermic infusion pulsatile pump, which provides oxygen and nutrients through a specific solution for kidney preservation while removes waste products in an attempt to mimic the circulation. QUESTION: Renal perfusion machines are effective in ensuring greater graft survival and patient survival? SEARCH AND ANALYSIS OF SCIENTIFIC EVIDENCE: We searched Medline (via Pubmed), Centre for Reviews and Dissemination (CRD), The Cochrane Library, EMBASE, and LILACS databases for systematic reviews (SR) of clinical trials that compared machine perfusion and static cold storage for renal graft preservation. We searched Health Technology Assessments (HTA) in sites of international agencies and the Brazilian Network for Health Technology Assessment. Quality of the evidence and strength of recommendation were evaluated using the GRADE system. SUMMARY OF RESULTS OF SELECTED STUDIES: We included eight studies: five SR and three HTA. SR did not show statistically significant differences in graft survival, patient survival and primary non-function between static cold storage and machine perfusion groups. Patients who received grafts stored in machine perfusion showed better results in regard to delayed graft function. Most RS showed poor quality evidence, and all lead to a weak recommendation against the technology. The three HTA corresponded to recommendations of two agencies, one in favor of the machine perfusion use and the other left the choice of the storage method in discretion of the institution. RECOMMENDATIONS: To date there is no sufficient and quality evidence to support the use of kidney preservation machine nationwide. Although there are not a substitute for this technology (the gold standard is the static cold storage), the studies did not show results that represent a gain in graft and patient survival.(AU)

TECNOLOGÍA: Máquina de perfusión para los riñones humanos obtenidos a partir de donantes vivos o cadavéricos para transplante. INDICACIÓN: Almacenamiento de riñón para transplante. CARACTERIZACIÓN DE LA TECNOLOGÍA: La máquina de perfusión consiste en una bomba de infusión pulsátil hipotérmica, que proporciona el oxígeno y los nutrientes a través de una solución específica para la preservación del riñón mientras que elimina los productos de desecho en un intento de imitar la circulación. PREGUNTA: ¿Máquinas de perfusión renal son eficaces para garantizar una mayor supervivencia del injerto y de los pacientes? BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: Se hicieron búsquedas en las bases de datos Medline (via Pubmed), Centre for Reviews and Dissemination (CRD), The Cochrane Library, EMBASE, y en LILACS para encontrar revisiones sistemáticas (RS) de ensayos clínicos que compararon la máquina de perfusión y el almacenamiento estático en frío para la preservación del injerto renal. Se realizaron búsquedas por Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias (ETS) en los sitios de las agencias internacionales y de la Red Brasileña de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. La calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación se evaluaron utilizando el sistema GRADE. RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS: Se incluyeron ocho estudios: cinco RS y tres ETS. Las RS no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia del injerto, la supervivencia del paciente y en la función primaria entre los grupos de almacenamiento estático en frío y de la máquina de perfusión. Los pacientes que recibieron injertos almacenados en la máquina de perfusión mostraron mejores resultados en la función retardada del injerto. La mayoría de las RS mostraron evidencia de mala calidad, y todos condujeron a una recomendación débil en contra de la tecnología. Las tres ETS correspondieron a recomendaciones de dos agencias, una a favor del uso de la máquina de perfusión y la otra dejó la elección del método de almacenamiento en la discreción de la institución. RECOMENDACIONES: A la fecha no hay evidencia suficiente y de calidad para apoyar el uso de la máquina de preservación renal en todo el país. Aunque no haya un sustituto para esta tecnología (el estándar de oro es la conservación estática en frio), los estudios no mostraron resultados que representan una ganancia en la supervivencia del injerto y del paciente.(AU)